2022年4月27日，我院在门诊五楼会议室组织召开医疗不良事件（跌倒）质量追踪会，医教部副主任聂丽娜主持会议，副院长李蕾、首席专家谭鸿、总务科、护理部及各临床科室科主任、护士长、辅检科室负责人参加了会议。

会上，康复科、内一科、内二科、内三科科室负责人进行了汇报，对跌倒(坠床)事件发生原因进行分析，并提出了改进措施。医教部、护理部提出加强上报及准确上报，运用质量管理工具进行成因分析，提示问题及整改措施。内审组建议完善相关制度及应急预案，加强医护、护工、保洁保安等人员培训，落实相关措施，加强对病人及家属的宣教，事件发生后加强善后协调工作，针对跌倒事件进行根因分析并提示整改措施，落实到位。

谭鸿提出，以问题为导向，透过现象看本质，针对根因积极运用质量管理工具进行分析，精准定位问题，具化改进措施，完善制度、优化流程、加强培训、落实执行、定期监管、回顾分析等。进一步完善质量管理责任制，明确质量管理责任人，切实抓好重点人员、重要节点、重要指标。发挥科室质量管理小组的作用，树立紧迫感、责任感，层层传递责任，形成质量管理闭环。

李蕾指出，组织全院召开质量追踪会，会前准备问题目录及解决方案，分步推进质量管理工作，做到核心制度执行有力、分步推进到位、明确最终目标，并充分肯定了本次医疗不良事件（跌倒）质量追踪会对全院医疗质量的推动作用。